レンタル申込みフォーム

• 下記項目を入力し、間違いが無ければ 「確認画面へ進む」ボタンを押して下さい。
• レンタルできる商品については、各商品情報のPDFをご参照ください。
• マークのある箇所は必ずご入力ください。

お申込者氏名	例 ）光仁 太郎
お申込者氏名（カナ）	例 ）コウジン タロウ
ご住所	例 ）〒038-0058 青森県青森市大字羽白字沢田48-10
お電話番号	例 ）017-788-7716
メールアドレス	例 ）example@example.com
申込み内容	例 ）レンタルしたい商品の名称や、希望内容などをご入力ください

入力内容確認画面へ進む

介護・福祉で津軽地域をサポート　光仁介護サービス

青森 017-788-0897

板柳 0172-73-5001